Es un sangrado en el área comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo.

Hemorragia en el espacio subaracnoideo

La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por:

• Sangrado a raíz de una malformación arteriovenosa (MAV)
• Trastorno hemorrágico
• Sangrado de un aneurisma cerebral
• Traumatismo craneal
• Causa desconocida (idiopática)
• Uso de anticoagulantes

La hemorragia subaracnoidea relacionada con una lesión a menudo se observa en los ancianos que han tenido caídas y se han golpeado en la cabeza. Entre los jóvenes, la lesión más común que lleva a una hemorragia subaracnoidea es un choque automovilístico.

La hemorragia subaracnoidea debida a ruptura de un aneurisma cerebral ocurre en aproximadamente 10 a 15 de cada 10,000 personas. La hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral es muy común en personas de edades comprendidas entre 20 y 60 años y es ligeramente más común en las mujeres que en los hombres.

Los riesgos abarcan:

• Aneurismas en otros vasos sanguíneos
• Displasia fibromuscular (DFM) y otros trastornos del tejido conectivo asociados con aneurisma o vasos sanguíneos debilitados
• Hipertensión arterial
• Antecedentes de poliquistosis renal
• Tabaquismo

Un fuerte antecedente familiar de aneurismas también puede incrementar el riesgo.

El síntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza súbitamente y a menudo es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Los pacientes con frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar después de una sensación de estallido o crepitación en la cabeza.

Otros síntomas:

• Disminución del estado de conciencia y de agudeza mental de manera súbita
• Dificultad o pérdida de movimiento o de la sensibilidad
• Cambios en el estado de ánimo y de la personalidad, incluyendo confusión e irritabilidad
• Dolores musculares (especialmente dolor cervical y dolor en el hombro)
• Náuseas y vómitos
• Fotofobia (molestia o dolor en los ojos por la luz)
• Convulsiones
• Cuello rígido
• Problemas de visión, incluyendo visión doble, puntos ciegos o pérdida temporal de la visión en un ojo

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

• Párpados caídos
• Pupilas de los ojos de diferente tamaño
• Rigidez súbita de la espalda y el cuello, con arqueamiento de la primera (Opistótonos: no muy común)
• Convulsiones

Un examen físico puede revelar rigidez en el cuello debido a la irritación de las meninges, los tejidos que cubren el cerebro. Excepto en aquellos que estén un coma profundo, las personas con hemorragia subaracnoidea pueden resistirse al movimiento del cuello.

Un examen neurológico puede mostrar signos de disminución de la función nerviosa y cerebral ( déficit neurológico focal).

Se lleva a cabo un examen oftalmológico. La disminución de los movimientos oculares puede ser un signo de daño a los nervios craneales. En los casos más leves, pueden no observarse problemas en un examen ocular.

Si el médico piensa que usted puede tener una hemorragia subaracnoidea, se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza (sin medio de contraste) inmediatamente. En algunos casos, esta tomografía puede ser normal, especialmente si sólo ha habido un pequeño sangrado. Si la tomografía es normal, se debe efectuar una punción lumbar (punción raquídea), pues los pacientes con este tipo de hemorragia tendrán sangre en el líquido cefalorraquídeo.

Se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada (usando medio de contraste) para buscar evidencia de un aneurisma.

Una angiografía cerebral de los vasos sanguíneos del cerebro es mejor que una angiografía por TC para mostrar pequeños aneurismas u otros problemas vasculares. Este examen puede determinar con precisión la localización exacta del sangrado y puede establecer si hay espasmos vasculares.

La ecografía Doppler transcraneal se usa para examinar el flujo de sangre en las arterias del cerebro que corren por dentro del cráneo. El haz de ultrasonido se dirige a través del cráneo. También puede detectar espasmos vasculares y puede usarse para guiar el tratamiento.

Ocasionalmente, se utilizan resonancias magnéticas (IRM) y angiografía por resonancia magnética (ARM) para diagnosticar una hemorragia subaracnoidea o encontrar otras afecciones asociadas.

Los objetivos del tratamiento son salvar la vida del paciente, aliviar los síntomas, reparar la causa del sangrado y prevenir complicaciones como el daño cerebral permanente (accidente cerebrovascular).

Si la hemorragia se debe a una lesión, la cirugía sólo se lleva a cabo para eliminar acumulaciones grandes de sangre o para aliviar la presión en el cerebro.

Si la hemorragia se debe a la ruptura de un aneurisma, se necesita la cirugía para repararlo. Si el paciente está extremadamente enfermo, es posible que la cirugía tenga que esperar hasta que la persona esté más estable. La cirugía puede involucrar una craneotomía (perforar un agujero en el cráneo) y colocación de puntos metálicos en el aneurisma para cerrarlo, o un espiral endovascular, un procedimiento en el cual se colocan espirales dentro del aneurisma para reducir el riesgo de un sangrado posterior.

Si no se encuentra ningún aneurisma, la persona debe ser vigilada muy de cerca por un equipo médico y es posible que necesite estudios imagenológicos repetitivos.

Se puede requerir tratamiento en caso de una disminución de la agudeza mental o coma, lo cual puede incluir posicionamiento especial, soporte vital y métodos para proteger las vías respiratorias. Asimismo, se puede colocar un tubo de drenaje dentro del cerebro para aliviar la presión.

Si la persona está consciente, se le puede recomendar reposo absoluto en cama y se le solicitará igualmente evitar actividades que puedan incrementar la presión dentro de la cabeza. Tales actividades abarcan agacharse, hacer esfuerzos y cambiar repentinamente de posición. El médico puede prescribir laxantes o ablandadores de heces para prevenir el esfuerzo durante las deposiciones.

La presión arterial se controla en forma estricta, lo cual requiere medicamentos administrados a través de una vía intravenosa. Los medicamentos requieren a menudo ajustes frecuentes. Un medicamento llamado antagonista del calcio se usa para prevenir los espasmos vasculares.

Se pueden utilizar analgésicos y medicamentos ansiolíticos para aliviar el dolor de cabeza y reducir la presión intracraneal. La fenitoína u otros medicamentos se pueden utilizar para prevenir o tratar convulsiones (crisis epilépticas).

El pronóstico de un paciente con hemorragia subaracnoidea en realidad depende de muchos factores diferentes, como ubicación y magnitud del sangrado, al igual que de las complicaciones. Una edad mayor y síntomas más severos desde un principio están asociados con un pronóstico menos alentador.

La recuperación total puede ocurrir después del tratamiento, pero también se puede producir la muerte en algunos casos incluso con tratamiento agresivo.

El sangrado repetitivo es la complicación más seria. Si un aneurisma cerebral sangra por segunda vez, el pronóstico empeora significativamente.

Los cambios en el nivel de conciencia y lucidez mental debido a una hemorragia subarachnoidea pueden empeorar y llevar a coma o a la muerte.

Otras complicaciones abarcan:

• Accidente cerebrovascular
• Convulsiones
• Efectos secundarios de los medicamentos
• Complicaciones de la cirugía

Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si tiene síntomas de hemorragia subaracnoidea.

La identificación y tratamiento exitoso de un aneurisma podría prevenir la hemorragia subaracnoidea.

Zivin J. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 432.